Môže lekár psychoterapeut podávať svojmu pacientovi lieky?
Autor: MUDr. Igor Smelý - medici.n.s., s.r.o.
Psychiatrická ambulancia. Odborná lekárska prax v odbore psychiatria. Odborné vyšetrenia, liečenie duševných porúch a ochorení. Farmakoterapia …
Rád by som sa zamyslel nad tým, či je naozaj tak striktne platné, že lekár -psychoterapeut nemôže svojmu pacientovi podávať lieky, ako sa domnievajú niektorí psychoterapeuti alebo môže byť táto prax aj určitým prínosom pri práci s pacientom.
V českej učebnici psychoterapie Obecná psychoterapie Vladimír Vavrda vyjadruje názor, že úlohy psychoterapeuta a lekára, podávajúceho lieky by mali byť striktne oddelené.
Má k tomu viac dôvodov, pričom za najzávažnejší pokladá konzistentnosť vzťahu. Hovorí, že ak pacient pri psychoterapii referuje zhoršenie príznakov tak nemusí byť jasné komu toto vyjadrenie patrí. Či je to pacientova výzva k zmene medikácie alebo k otvoreniu nejakej novej psychoterapeutickej témy. Poukazuje na známu skutočnosť, že pacient sa v psychoterapii javí byť v horšom stave ako sa ukazuje bežnému pozorovateľovi. V závere autor píše, že praktická možnosť rozdeliť kontakt s pacientom na psychoterapeutické sedenie a bežné psychiatrické vyšetrenie prakticky neexistuje, lebo v takom prípade by si pacient musel v sebe vytvoriť akýsi prepínač, ktorý by mu umožnil prepínať vo vzťahu k rôznym podobám vzťahu.
Menej striktná v odmietaní možnosti podávania liekov je Hilde Bruchová, psychoanalytička sullivanovskej školy. Autorka si uvedomuje, že niektorí pacienti vnímajú podávanie liekov ako magický akt a tvrdí, že pokiaľ si to terapeut neuvedomuje, je to problém. Za predpokladu, že sa terapeut netvári ako kúzelník akceptuje možnosť podávať lieky. Odporúča v takomto prípade skúmať ako vníma pacient podávanie liekov, či ako kontrolu terapeutom nad jeho životom, ako dôkaz neúspešnosti terapie / keďže nezabrala tak dávame lieky/ alebo ako jedinú účinnú pomoc, za ktorú je potreba odvďačiť sa terapeutovi účasťou na jeho sedeniach.
Autorka podotýka, že takéto interpretácie nemusia byť vždy nesprávne a čím menej zrelý a nezávislejší pacient bude tým viac bude vnímať podávanie liekov ako akýsi symbolický dar od svojho liečiteľa. Mnoho pacientov očakáva, ako píše Hilde Bruchová, že dostanú od terapeuta niečo jedinečné, že ich obdarí vlastnosťami, ktoré ich uzdravia. Môžu očakávať, že dostanú zvýšenú sebadôveru, silu, zrelosť alebo nezávislosť. Úlohou terapeuta je vyniesť tieto fantázie na svetlo a ukázať pacientovi, že tieto vlastnosti môže získať jedine vlastnou aktívnou účasťou v terapii, svojimi vlastnými silami.
Skúsme teraz preskúmať jednotlivé námietky vyššie spomenutých autorov
- konzistentnosť vzťahu, inak povedané či je schopný prepínať z jednej podoby vzťahu do druhej?
- javenie sa pacienta v horšom stave ako pri inom pozorovaní, čo môže viesť ku skresleniu terapeutického úsilia ?
- podávanie liekov ako magický úkon a následne presnejšia špecifikácia vnímania zo strany pacienta:
- kontrola terapeuta nad pacientom
- dôkaz neúčinnosti psychoterapie
- jediná účinná pomoc
Za najzávažnejší vznesený argument považujem ten o nekonzistentnosti vzťahu. Dobre vieme, že terapeutický vzťah je špecifickým pomáhajúcim vzťahom, ktorý je odlišný od priateľstva, lásky alebo rodičovského vzťahu. Preto nie je vhodné brať do terapie svojho priateľa alebo príbuzného, lebo nakoniec to nebude dobrá terapia a možno ani to priateľstvo nedopadne najlepšie. Z praxe vieme, že aj terapeuti sa v podobných problémoch niekedy ocitnú, o čom svedčia prípady sexuálnych vzťahov medzi terapeutom a pacientom alebo zmeny z terapeutického sedenia na posedenie pri káve. Dôvodom týchto etických pochybení sú jednoznačne chyby na terapeutovej strane a jeho nedostatočná reflexia hraníc vo vzťahoch.
Z tohoto pohľadu argument o nekonzistentnosti znie veľmi vierohodne za predpokladu, že vzťah lekár, podávajúci lieky - pacient a vzťah terapeut - pacient sú zásadne odlišné a ich miešanie spôsobuje problémy, podobné tým vyššie popísaným, ktoré terapeut nedokáže vyriešiť.
Ja si však nemyslím, že je to tak. V našich končinách pacient často prichádza so žiadosťou o pomoc k lekárovi, ktorý sa môže rozhodnúť ponúknuť pacientovi tak psychofarmakologickú pomoc, ako aj psychoterapeutickú pomoc, na základe vlastného uváženia. Samozrejme, že pacientovi nie je spočiatku jasný rozdiel medzi psychoterapiou a liečbou liekmi, ale postupne sa ho v procese psychoterapie dozvedá a lekár ostáva v pozícii toho, ktorý pomáha. To je podľa mňa dostatočne konzistentná pozícia. Môže pomáhať rôznymi prostriedkami, k čomu využíva svoje profesionálne znalosti.
V takomto kombinovanom vzťahu sa otvára dokonca vhodný priestor pre učenie pacienta o rozdieloch, ktoré môže od liekov a od terapie očakávať. Sám niekedy pacientom pri psychoterapeutickom sedení, keď očakávajú moju radu hovorím:
“ Viete som síce expertom v tom, ako vám môže pomôcť Prozac, ale necítim sa byť expertom na riešenie každodenných životných situácií. Môžeme sa o to pokúsiť spoločne, aby ste lepšie rozumeli tomu, čo sa deje."
Ďalšou výhodou tohoto prístupu je podľa mojej mienky búranie stereotypov, ktoré vytvárajú dva odlišné druhy terapie, z ktorých sa často jeden alebo druhý považuje za lepší. V profesionálnej rovine poznáme tieto stereotypy v podobe delenia psychiatrov na biologicky a psychoterapeuticky orientovaných. Tieto stereotypy môžeme nechcene prenášať aj na našich pacientov, ktorí nimi môžu byť poškodení v oveľa väčšej miere, ako sme ochotní si pripustiť.
Tak, ako psychofarmaká môžu napomôcť tomu, aby sme sa mohli pustiť do úspešnej terapie, rovnako môže byť niekedy cieľom psychoterapie presvedčiť človeka, aby užíval lieky. Tento cieľ sa môže podariť uskutočniť práve v psychoterapeutickom vzťahu, v ktorom je potom pacient ochotný na farmakologickú intervenciu pristúpiť kvôli vybudovanej dôvere medzi ním a terapeutom.
Zároveň sa pri psychoterapii môžu objaviť zistenia o symptómoch, ktoré sa pri bežnom psychiatrickom vyšetrení nezistili a lekár má možnosť reagovať aj nasadením iných liekov. Alebo sa objaví suicidálne riziko a terapeut je nútený zaujať pozíciu toho, ktorý rieši akútnu situáciu a posiela pacienta do nemocnice. Samozrejme, že sa môžeme tejto úlohy zbaviť poukázaním na to, že to môže terapeutický vzťah narušiť a pacient sa do terapie nevráti. To je reálne riziko. Preto Vladimír Vavrda odporúča delegovať túto zodpovednosť na kolegu, ktorý robí takéto rozhodnutia a ktorého informujeme. Ale zbavenie sa takejto zodpovednosti môže byť aj výhovorkou stojacou za našou neistotou a našou potrebou byť stále tým dobrým, súcitiacim, empatickým, ktorý nikdy nekoná v rozpore s pacientovými želaniami.
Keď sa dostaneme do pozície, že takto konáme /teda kombinujeme psychoterapiu s podávaním liekov/ môže to prispieť k väčšej opravdivosti nášho vzťahu, keďže aj v bežných medziľudských vzťahoch dochádza ako k porozumeniam tak aj ku konfliktom. Formou interpersonálneho učenia môžeme pacienta učiť, ako takéto konflikty zvládať.
Ak sa to podarí a pacient v terapii vydrží, môže to byť veľký prínos pre jeho ďalší život. Po návrate z nedobrovoľnej hospitalizácie tak máme možnosť sa pacienta spýtať:
“ Uvedomujem si, že sa na mňa za moje rozhodnutie hospitalizovať Vás môžete hnevať. Môžeme sa o tom porozprávať?“
Čo však urobiť s rizikom, že počas terapie sa pacient javí byť v horšom stave ako pri inom pozorovaní. Naozaj to môže skresliť naše vnímanie a porozumenie pacientovej psychopatológii a môžeme sa neadekvátne rozhodnúť zvýšiť dávku liekov tam, kde to nie je nutné. Toto riziko je naozaj reálne a ak budeme poskytovať súbežne psychoterapeutickú aj psychofarmakologickú pomoc, nevyhneme sa mu. V takom prípade je vhodné, aby sme naozaj pacienta poslali ku kolegovi, aby ho aspoň raz za čas videli mimo psychoterapeutický kontext. Môžeme to vnímať ako formu konzultácie, ktorá je v medicíne dobre známa a je obdobou supervízie pri psychoterapeutickej práci. Aj s vedomím tohoto rizika skreslenia ho nepovažujem za dostatočný argument na vzdanie sa farmakologickej pomoci pacientovi.
Čo s magickým úkonom? Terapeut by sa mal vyhnúť prijímaniu roly “čarodejníka“, ako to hovorí Bruchová. Toto je však riziko plynúce z psychoterapie ako takej a nesúvisí len s užívaním liekov. Aj niektorí psychoterapeuti sa správajú ako “čarodejníci“, ktorí prinášajú pacientovi magickú úzdravu aj bez liekov. Tu pomôže len vyššia miera sebareflexie a pomoc supervízora.
Ak sme si naopak pacientových očakávaní vedomí môžeme ich využiť v prospech terapeutického procesu a redukovať prípadne poopraviť jeho očakávania.
A tak tam, kde pacient očakáva, že ho budeme liekmi kontrolovať, môžeme vysvetliť úlohu psychofarmák v našom snažení:
“ Tieto lieky nezmenia vašu osobnosť a nezbavia vás nutnosti pozrieť sa na svoje problémy a pokúsiť sa o ich vyriešenie. Môžu nám však pomôcť zmierniť úzkosť, ktorou trpíte alebo odstrániť niektoré citovo podfarbené skreslenia vo vašom prežívaní.“
Tam, kde to pacient považuje za neúspech psychoterapie taktiež vysvetlíme, že:
“ Lieky nasadzujem nie preto, že by sme v terapii zlyhali, ale domnievam sa, že by nám mohli pomôcť posunúť sa v terapeutickom procese ďalej. Uvedomil som si to práve vďaka našim stretnutiam a budeme v nich pokračovať.“
Alebo tam, kde sa pacient zúčastňuje na psychoterapii len preto, že to považuje za svoju povinnosť, aby sa nám odvďačil za recept, ktorý mu predpíšeme, poukážeme na to:
“ Mám pocit, že ste pri našich sedeniach málo prítomný. Možno sa vám zdá, že terapiu nepotrebujete, ale chceli by ste pokračovať v liečbe liekmi. Je to tak? “
Niekedy to môže byť aj dôvod na ukončenie psychoterapie, ak o ňu pacient nemá záujem alebo o nájdenie novej motivácie k jej pokračovaniu, ak sa domnievame, že ju napriek tomu potrebuje. Inokedy si môžeme uvedomiť, že príčina bola skôr v narušenom fungovaní na úrovni mozgu a to, čo sa javilo byť vhodným prípadom pre psychoterapeutické riešenie, sa teraz javí inak. Vtedy si môžeme pripustiť, že sme sa v našom úsudku zmýlili a môžeme sledovať osud pacienta len v úlohe psychiatra predpisujúceho lieky, avšak otvoreného k prípadnému znovuotvoreniu terapeutického procesu.
Keďže ide o nanajvýš praktický problém, ktorému by sme mali venovať náležitú pozornosť.
Aká je teda moja odpoveď na otázku v úvode článku?
Domnievam sa, že lekár- psychoterapeut môže svojmu pacientovi podávať lieky za predpokladu, že náležite reflektuje svoju pozíciu, ostáva vnímavý k možným pacientovým očakávaniam v súvislosti s liekmi, terapeuticky ich využíva v prospech pacienta a týmto spôsobom ho učí, že rešpektuje jeho dušu aj telo v nedeliteľnej jednote. Zároveň si uvedomuje hranice farmakoterapie ako aj psychoterapie ako komplementárnych prístupov k liečbe duševných porúch. Je vhodné, ak využije možnosť konzultácie kolegu, aby nebolo jeho vnímanie pacienta skreslené. Tento postoj zároveň musí byť konzistentný s vnútorným postojom terapeuta, ktorý verí v účinnosť ako psychoterapie, tak aj liečby liekmi.
MUDr. Igor Smelý